前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目发热是一个常见病症之一，导致发热的原因多种多样，各个年龄段患者发热由于疾病表现时常不典型，从而增加了诊断与鉴别诊断的难度那么遇到不明原因发热时，我们应该怎么办呢?。

　　对此，本期节目我们邀请到郑州大学第一附属医院急诊医学部、全科医学科主治医师段国宇做客演播室，为大家讲解不明原因发热的相关知识。

　本期要点：　　问题一：有人说医生最怕的就是发热为什么会这样说呢?发热是如何界定的?　发热在我们教科书中的定义是当我们人体的体温调节能力出现了问题，导致体温超出了正常范围，比如我们常测量腋温，如果超过37℃，就是发热。

发热其实在临床上是一类非常常见但又具有挑战性的病症，因为引起发热的疾病至少有数百种，想要及时准确地判断发热原因，并不那么容易目前仍有15%左右的发热找不到病因问题二：在大家的认知中，任何疾病都有原因，那么什么是不明原因发热呢?

　不明原因发热、也叫做发热待查，广义上来讲就是病因尚不明确的发热，但严格来讲，发热待查主要是指发热持续3周以上，口温至少3次>38.3℃，经过至少1周在门诊或住院进行系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病当然还有其他特殊类型的发热待查，就不再展开说了。

　问题三：您讲到诊断不明原因发热的一些标准，关于这个诊断标准，是基于哪些方面的考虑?现在有没有新的观点呢?　事实上，大部分发热并不是真正的发热待查，只不过由于得病初期症状不典型、医生对病情掌握不够全面、基础辅助检查还没有很完善，暂时还没有找到病因，短时间内把这些基础诊查给补充好，就能发现病因。

而真正的发热待查疾病，往往病因更隐匿、更特殊、更少见，需要用到特殊的诊断思路和检查方法所以对发热待查的诊断标准才有比较严格和具体的规定，可以避免发热待查这个诊断被滥用，也能规范对发热类疾病的诊治问题四：在不同年龄人群中，各种疾病所占比例也存在差别。

那么不同年龄的发热患者，分别可能因为什么疾病而发热呢?总体来讲，感染、非感染性的炎症性疾病、肿瘤是引起发热的三类主要原因根据统计，感染在各年龄段中占比都是最高的，可以占到1/3到1/2，除感染外，青中年患者中风湿免疫病的比例相对高一些，而中老年患者中肿瘤性疾病的比例相对高一些，尤其是淋巴瘤、白血病之类的恶性血液系统肿瘤。

　问题五：不明原因发热的诊断是难点，对于不明原因发热的诊断有没有什么规律可循呢?不明原因发热的病因至少有两百多种，每种疾病又有着不同的特点和确诊手段，很难用特定的规律来概括但还是可以总结出一些经验除了刚才所说的各年龄段的特点之外，发病时间短的，比如几周内的，发病时症状比较重的，感染和急性炎症的概率会大一些;发病时间在几周到几个月，出现了乏力、纳差、消瘦、贫血，那结核和肿瘤的可能性会大一些;发病时间超过半年甚至一两年的，病情反反复复但又没有一步步恶化的，风湿免疫性疾病的概率会大一些。

问题六：那么段医生，当您接诊到不明原因发热的患者后，如何才能弄清楚病因，做出明确的诊断呢?首先我们要有好的诊断思维，比如说先考虑常见病的常见表现，再考虑常见病的少见表现，最后考虑少见病和罕见病;还要把握好主要矛盾主要表现、不要被次要矛盾次要表现带偏;另外尽量用一个疾病来解释患者所有的异常，也就是我们临床大夫经常说的一元论;我们还要始终去鉴别是感染性还是非感染性疾病。

　　其次我们要有好的诊断流程，在诊断的第一阶段，我们一定要全面而详细询问病史、进行全面又有针对性的查体，基础辅助检查一定要完善，在这一阶段如果能找到一些可疑之处，比如说发现肿大的淋巴结，那第二阶段就是针对淋巴结进行病理学检查，如果问到有被蚊虫叮咬的情况，那血液方面的检查就很重要，比如病原菌的抗体、血液和骨髓液培养、或者做针对病原微生物的核酸检测。

如果第一阶段没有很明确的线索，那PET-CT将会是第二阶段一个非常重要的检查　问题七：您提到不明原因发热也需要行PET-CT检查，这是一项怎样的检查?什么人群适合做PET-CT检查?PET-CT通俗来讲就是先在身体里注射一种放射性元素，这种元素喜欢聚集在体内有炎症或者肿瘤的地方，就好像把这些地方点亮了一样，紧接着会用一个类似于CT的仪器做一个全身扫描、从头顶扫描到脚底，身体内哪些地方被元素点亮了，都能够清晰显示在图像上，也就意味着这里存在炎症或者肿瘤。

对于通过常规手段找不到特异性线索的发热病例，PET-CT就有很大帮助，我们科就通过PET-CT为两位长期发热的老人确诊为巨细胞动脉炎，这种动脉炎在常规彩超、CT和磁共振上是看不出来的;我们还用PET-CT发现了腹腔肠管旁边的异常淋巴结，然后通过肠镜进行了淋巴结穿刺，最终确诊为淋巴瘤。

　问题八：面对不明原因发热的患者，有效的治疗方式有哪些呢?　对于真正的不明原因发热的患者，最好的治疗其实就是不要急于去治疗，因为往往这些患者此前的检查没能明确病因，接受了经验性治疗又没有什么效果那此时先明确诊断、再针对性治疗，才是最有效的。

所谓的经验性用药对于大多数发热待查病例不但没有效，还有很多负面影响比如抗生素，没有指征的使用抗生素、不仅会带来耐药和菌群失调，所引起的药物热会导致越用药烧得越高;而随意使用退热药物、会扰乱对发热规律的观察，使用退热药后大量出汗会引起休克和脑梗心梗，还会引起药物性肝损伤，尤其是老年人，更应小心退热药的副作用;病因不明时使用激素可导致感染扩散、也影响病灶穿刺活检的效果。

目前国内外普遍认为，对于生命体征和脏器功能没有明显改变的患者，有时候停药观察，等待更多的线索出现，是值得尝试的一种办法当然了，适当的对症处理也是需要的，比如在高热的时候运用各种办法退热，在脏器功能损伤的时候给予相应的保护，保证足够的水分、电解质和能量，稳定生命体征，这都是有效的治疗措施。

如果患者的生命已经收到威胁，那就需要及时经验性治疗，比如说使用特殊抗生素或者激素　问题九：相信您在临床中也诊治过很多不同类型的发热患者，能否结合一个具体的临床病例和大家详细地讲一讲呢?我们全科医学科曾经收治过一个女中学生，长期住校，她起初咳嗽、流鼻涕，继而就反复高烧，在当地用了许多抗生素、还用了激素，治疗了20多天还是每天高烧两三回，当地的检查找不到明确的感染病灶，就转诊到我们科。

我们检查后发现主要是肝脾肿大和淋巴结大，就赶紧做了PET-CT，当时考虑是淋巴结炎，在PET-CT的定位下，找了一个最大的淋巴结进行了切除活检然而病理科在淋巴结中发现了隐球菌，这种真菌一般是由鸽子等鸟类进行传播的，而且容易感染免疫低下的人，这个小姑娘没有跟鸟类接触的机会、以前也没有免疫低下的疾病，可就是感染了这个菌。

因为隐球菌容易感染脑部，我们就赶紧做了腰穿和脑脊液检查，脑脊液的NGS检查和涂片均发现了隐球菌，但小姑娘发病以来一直没有头痛、恶心、看东西不清楚等等脑内感染的症状她没有典型的隐球菌感染的特点，所以迟迟没能确诊。

后来按侵袭性隐球菌病顺利治愈了问题十：不明原因的发热往往使人摸不清头脑，让人烦躁担忧，那么患者和医生应该以一种怎样的态度来面对呢?对于患者及家属呢，希望能给我们医生足够的信任和耐心，发热待查并不是常见的发热，更不是那种所谓的在诊所包几包药就好的感冒发烧，所以需要给我们医生足够的时间、配合更深入的检查来明确诊断;也不要过于害怕，担心烧的久了会有生命危险，我们医生会动态监测各项指标，会及时稳定病情，而且越是旷日持久、难以诊断的发热，往往越倾向于非致命性疾病。

对于我们医生呢，首先要重视和规范对发热待查的诊治，尤其是病史采集、体格检查和基础辅助检查，这些做好了，其实大部分发热不难诊断，不要盲目追求高档次的和过于广泛的检查手段;同时要科室内部多讨论、科室间多会诊，必要时在全院乃至更大的平台上进行疑难病例讨论，比如在我院医务处领导下，由我们科牵头成立了我院的发热待查多学科会诊平台，为许多省内乃至省外的发热患者治愈了顽疾;我们还要注意与患者和家属充分沟通，告知发热待查疾病的特殊性和诊察流程，做好心理疏导，关心鼓励患者，妥善缓解痛苦，保障患者能安稳等到拨云见日、得以确诊的那天。

本期嘉宾：

　　段国宇　　郑州大学第一附属医院急诊医学部全科医学科主治医师，医学硕士河南省医学会全科医学分会青年委员，郑州大学第一附属医院医技团总支副书记，美国心脏协会心血管急救BLS和ACLS培训导师曾获河南省科技进步奖三等奖、河南医学科技奖一等奖等。

曾获河南省第二届全科医生技能竞赛个人特等奖、中国急诊专科医联体急诊抗感染精英赛(复能杯)总冠军曾获“河南省五一劳动奖章”、郑州大学“三育人”先进个人等荣誉及称号