邯郸铝单板生产厂家尺有所短寸有所长（中国的医疗改革历史）

导读大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。来源：医脉通作者：奔走的急诊老刘本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

昨天，“最后一支多巴胺”微信公众号发了一篇文章《医患冲突的根源在哪里？》，这确实是一个老生常谈的问题他的答案是，导致目前医患关系紧张，冲突频发的原因是有很多的，而且它们是相互作用的，最主要的原因就是：钱。

！医患冲突、纠纷频发，医患关系到底是如何演变的？数年前，中国医学论坛报有一篇文章介绍了医患关系的演变，医患关系演进历程曲线图反映了从古至今的医患关系。

图1 医患关系演进历程曲线古代的医疗水平是很差的，诊断工具和治疗手段都很匮乏，医生对患者主要是照料和人文关怀医患关系是平等的朋友关系，不存在商业经济关系，报酬也是可有可无的古代的时候，很多人因为疾病而故去，对于医生的帮助，大部分患者和家属都是感恩的。

如果最终医生没有治好疾病，患者也是能接受的随着历史的发展，医生成为了固定的执业，医学发展使得诊断工具和治疗水平也有所提高医患间形成了不平等的惠顾关系，医生仍旧不能有效地救治疾病，主要是倾听患者需求，开具一些对症的药品，患者常会支付丰厚的酬金。

这时候的医生是从属的，服务于患者，虽然地位不平等，但是医患关系还是比较和谐的随着医生的地位逐渐提高，医生的权威性越来越大，医生也越来越依靠化验单、报告单医生与患者沟通得少了，这就无形中拉大了医患之间的距离。

医生地位逐渐升高，患者的发言权相对较弱了在这样的医患关系中，病人已经不是主体地位，完全被医院的医生所主宰，于是逐渐就产生了医患矛盾新英格兰杂志一篇文章在评说中国医患冲突的根源时，总结了中国医疗体系改革的历史。

自1949年以来中国医疗体系划分为四个阶段：1.第一阶段：仿效共产主义国家的全国性医疗体系（1949~1984年）政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。

这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就，如婴儿死亡率下降，一些传染病被大规模消灭2. 第二阶段：医疗行业实行新经济规则（1984~2003年）中国的医疗体系开始全面转向政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员丧失了财政补贴。

政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。

到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

3.第三阶段：2003版医改（2003~2008年）通过一项医疗保险制度（新农村合作医疗保险）略微补贴农村人口的住院医疗开支，以减轻社会抗议这项医保要求住院才能报销，这反映了当时住院费用昂贵，许多农村家庭因病致贫的现实。

政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到“为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节”4.第四个阶段：2008年至今政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。

这次医改宣称放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障文章的最后指出了存在的一些主要问题首先，三级医院成功的抵制了最新的这次医改其次，在贫困农村和富裕地区之间仍然存在大量的不平等现象。

第三，要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易钱能不能彻底缓解医患冲突？

最后一支多巴胺在其文章中说“如果说看病不用钱，或者只需要极少数一部分钱，我想医患关系会立刻缓解”真的是这样吗？现在仍旧有一些人看病基本上不用钱，他们对医疗满意吗？答案当然是否定的对于就医环境、就医过程，他们的体验经常是很差的。

即使不需要自己负担医药费，并且医生不会在用药、开具检查等各方面受到限制，仍旧不能让患者满意如果最终治疗的结局是糟糕的，冲突仍旧会发生胡大一教授在一次采访中指出，医患冲突的根源是医疗卫生市场化他说，将整个医疗服务推向市场之后，除了过度医疗，医生不可能再去帮助病人做行为的改变。

把医疗服务变成完全的商业模式后，医患双方的矛盾肯定会越来越激烈近三十年来将医院的发展推向市场，导致许多巨无霸医院对医疗资源垄断医院是靠从患者身上赚钱来增加经营收入、买设备、盖房子、发奖金大医院绑架了其他医院，所有的医院不得不在这种体制上狂奔，所有的医生都是一个受害者或者牺牲品。

韩启德院士在接受采访时指出，医患矛盾是医学的进步和社会的进步医疗效果的提升导致病人的期望值大大提高，当没被治愈的成为少数，就更容易产生心理不平衡同时，医疗技术的发展，使得医生把几乎所有精力和注意力转移到了技术上，跟病人的相处则被放到了一个次要位置，医生与患者的距离也就越来越大。

而现代医学技术提高带来的直接后果是，医疗成本和价格大大提升费用的增加使得病人所承受的压力倍增、满意度下降，这又会加剧矛盾他还强调，医生面对的是生命，在任何时代，医生的道德要求都不能降低，否则加上信息不对称，医学就会变得非常可怕。

医患冲突的出路究竟在哪里？老刘的老妈作为历经公费医疗和第一次医改的退休医生，在近期看了一些老同志群里分享的关于医改政策评述文章后，多次指出医疗应该恢复到之前全民免费医疗制度她说，无论是比咱们穷还是富的国家都可以实现免费医疗，咱们为什么不能。

老刘听了淡然一笑，先不说为所有患者支付医疗费用，就是保证各级公立医疗机构正常运行，工作人员足额支付合理的工资和津贴，仪器设备定期更新维修，缺医少药的地区开设医疗服务机构，同时公共卫生、抗疫工作、保健、康复等其他社会工作的实施保障。

政府需要承担的费用可能是个天文数字，如果不收取医疗保险金，没有社保资金的支付，医疗费用会更加惊人中国的人口如此众多，国家如何通过税收实现对卫生系统的巨额投入虽然对经济不是很了解，粗略想想就很难实现小的时候记得，当时抗生素可能就一两种，非常便宜。

影像检查就是拍片机和超声检查，血液检查也是非常有限的药品数量有限，很多疾病都没有药物治疗那时候，看一次病又简单，又便宜手术就是直接开刀，没有腔镜，更加没有机器人，也缺少仪器和器械，费用相对也低也许那时候免费医疗是可以实现的，那么医学发展到今天，实现起来太难。

有些国家可以免费医疗，要不就是提供的就是最基本的医疗保障，要不就是建立在高税收的基础之上，要不就是国家人少钱多回头看看我国这十几亿人口和医疗发展水平，要想退回到以前，好像有点儿难《中国式医患关系》一书中指出，。

医患冲突，既是道德问题，也是制度问题道德需要长期构建，制度可以短期见效解决医患冲突，根本出路在于铲除医疗体制的弊端，用“改制”撬动“改心”书中还指出，在一个合理的医疗制度中，医患的利益是一致的，患者治病的成本越低，社会的医疗支出越少，医生得到的奖励越多。

要想从根源上消除医患信任危机，必须改革以药养医、以械养医的医疗制度，让医生靠技术吃饭，而非靠卖药吃饭这几年，医改举措不断，从药品带量采购、高值耗材阳光采购，医保政策不断改变患者感受好了吗？医生执业环境改善了吗？医患矛盾缓解了吗？还有待于时间给出答案。

大家经历了医改，感受又如何呢？参考文献：《中国医学论坛报·今日口腔》第171期03~04版.责编｜小脉封面图来源｜视觉中国